案由：关于完善三医（医保、医院、医药）联动制度改革的提案

提案人：王 宇  县中医院

理由：现行医保政策促进了卫生事业的发展，缓解了“看病贵”问题。但随着医疗“乱象”的不断出现（欺诈骗保、不合理检查、用药、诊断、收费等） ，医保管控措施不断加强，又出现了一些不容忽视的问题和矛盾。主要表现在：

一、部分医保政策和医改政策不统一。在政策和制度的执行上难以把握尺度，过度的强调资金的监管，忽视诊疗方案，束缚了医生对疾病治疗方案执行，无法按照治疗疾病的需要开展诊疗救治工作，严重制约医技水平的提升和医药卫生事业的可持续发展，病人看病难，医生难看病；比如：因医院诊疗被定为所谓的“四不合理”（诊断、检查、用药、收费），就是对医生诊疗方案的否定，会引发医疗纠纷，破坏医患关系；增加医院对医生的管理难度，医院是用管理制度和诊疗规范还是用医保局认定的“四不合理”去指导医生的医疗行为。

二、管控医保次均费用、病人自费费用，导致医生量钱和住院天数去为患者制定诊疗方案，而不能按照疾病本身治疗的需要去制定治疗方案；长此以往，医生无法在诊疗过程中去观察疗效、总结经验、没有机会去研究疾病的发展转归、医生的诊治水平得不到提高，医疗质量、医疗安全不能保证。

三、中医药适宜技术受医保报销制度的限制，在临床不能发挥应有作用，严重的阻碍了中医药事业的健康发展。

四、医保用药目录的限制，导致用药难。部分临床疗效很好的药物，在医保报销时加以限制，导致患者自费费用加大，经济负担加重。

因此，为了符合医保解决“看病贵，看病难”，“能看得好病”的初衷，积极响应国家的医改政策和实现医保的初衷，弘扬振兴中医药，让中医药及适宜技术得到推广，治病用药遵从疾病治疗需要，从而推动医疗卫生事业健康发展，更好服务于人民，让百姓真正享受医保政策带来的获得感。

建议：一、门诊统筹付费。1、用于门诊治疗费用，户内通用，不实行按比例报销；2、年度户内结余的以奖励的形式返回个人，减轻农民负担；3、冲抵家庭成员当年住院费用；4、探索用于居民健康体检支出。

二、分病种打包付费。建立单病种、常见病、多发病、慢性病住院治疗费用分病种限额报销制度，按照医院级别越高报销比例越低的层级限额报销模式（比如：上呼吸道感染，一级医院1200元、二级医院800元、三级以上600元，超出部分由患者自负，医保局对超出自负的进行“四合理”监督），保证分级诊疗政策的有效落实，既遵重患者的自主选择，又避免小病大治，缓解大医院人满为患，保障小病、常见病、多发病不出乡镇。

三、降低大病起付线、提高报销比例，以保大病为主，制定大病目录。制定大病报销封顶线，不同级别的医院起付线和报销比例有所不同。实行大病救助，把水滴筹、社会、个人、组织的捐款纳入医保管理，合理调配使用。

四、取消次均费用和用药目录的限制。严格“四合理”和按病种的住院天数管控，实行患者自费项目协议检查，满足患者自身要求复查、用药的需要，取消医保目录限制用药（除进口的以外），只要符合国家药物目录且符合疾病治疗需要的药物都能在临床使用，并将其纳入报销，以满足不同人群，不同体质，不同疾病治疗的需要，回归医生治疗疾病本身的需要。

五、改变医保资金事后结算方式。由原来的事后结算转变为按季度提前预支到医院，缓解医院“直通车”无资金垫付的困境。

六、医保局派驻审核人员到医院参与医保报销审核。实行医保审核员审核结果终身负责制、责任追究制，监管医院“诊断、检查、用药、收费”的不合理收费，避免不遵循“治疗方案”的乱扣和以点带面的扣费行为。医保局合理合法的对医院医保基金使用进行监管，依法打击欺诈骗保。

主办单位：县医保局

协办单位：县卫健局

答复： 您提出的关于完善三医（医保、医院、医药）联动制度改革的提案已收悉，现答复如下：

平医保函〔2021〕9号关于对县政协九届六次会议第34号提案的复函.pdf

2021年8月2日

处理状态：已办结