案由：关于扩大城区居民医保刷卡定点范围的提案

提案人：杨友国 杨友国诊所

理由：全国医保由原来的职工医保、城镇居民医保、新农合医保整合为职工医保和城乡居民医保。城乡居民医保由原来的城镇居民医保和新农合医保整合。参保人群包括城镇居民和乡村集镇农民，职工医保与城乡居民医保在医院住院报销办理上基本没有区别。但城乡居民医保在门诊就医、购药、慢性病刷卡上相对困难，具体情况如下：

一、医保刷卡定点变化。新医保政策规定，城乡居民医保刷卡定点取消原来定点的诊所和药店，保留一级以上医疗机构及村卫生室。城区主要由两家县级医疗机构、民营医院、城关卫生院，及各诊所、药店、城内卫生室（少量）组成。百分之九十以上的居民集中居住在城区，相应城区居民医保刷卡、慢性病报销定点分布不足。

二、医保购药不实惠。居民定点范围收窄，大部分居民选择就医购药进退两难。医保新规定，居民刷卡、慢性病报销定点为镇级以上医疗机构或乡村卫生室。镇医院、乡村卫生室相对偏离城区，选择就近就医刷卡的只有医院。据医保患者反映及调研，在医院购一盒8元的高血压药，按照报销比例计算，医保报销4.8元，自付3.2元，挂号费4元，患者自付7.2元。8元的药品实际付费12元。感觉没有在诊所、药店购买方便，实惠。没有完全享受医保的便利，把党的惠民政策打了折扣。

建议：一、医保是党和国家最大也是最基本的惠民政策。而欺保骗保现象较为严重。导致国家医保资金亏损，影响居民正常的医病购药报销。对医保定点的诊所、药店、卫生室，一律不许保健品、日常用品上架销售，医保定点刷卡与销售保健品和生活用品二者选其一。一经发现通报无效者暂停医保刷卡业务。对欺保骗保者按相关规定处理。

二、允许城区范围内的诊所、药店在原医保定点刷卡的基础上，自愿申请办理城区居民医保刷卡及慢性病报销。

答复：您提出的关于扩大城区居民医保刷卡定点范围的提案收悉，现答复如下：

根据国家和省、市要求，2020年起将原城镇居民医疗保险和原新型农村合作医疗整合成为统一的城乡居民基本医疗保险，实行城乡居民基本医疗保险市级统筹，但城乡居民医保在参保对象、缴费水平、保障范围和政策标准等方面，与职工医保大不相同。可以说，是两类完全不同的医疗保险。尤其是在门诊待遇中，为了增强医保基金的共济能力，2020年起我市建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，取消了原城乡居民个人(家庭)账户，实施门诊统筹，年度基金支付限额为100元/人。也就是说，每人每年的100元不再是以前的门诊个人账户，而是全市的门诊统筹基金，只是一个年度内发生的门诊医疗费用最高支付限额，不是实际可支付金额，不存在用卡刷卡的问题。

根据《安康市人民政府关于印发<安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法>的通知》（安政发[2019]24号）第三章第十一条规定：取消城乡居民个人（家庭）账户，实行门诊统筹，在本市技术级别为一级定点医疗机构、社区医疗服务中心（镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）实施，按比例限额支付。以及《安康市医疗保障局、安康市财政局、安康市卫生健康委员会、安康市民政局、安康市脱贫攻坚指挥部办公室、国家税务总局安康市税务局关于印发<安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则>的通知》（医保发[2019]57号）第二章第一条规定：取消城乡居民医保个人（家庭）账户，在本市一级协议定点医疗机构，镇、村（社区）定点医疗机构实施门诊统筹。同时明确，参保人一个年度内发生的门诊医疗费用，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）就诊的，分别按50%和60%的比例支付，其中贫困户一般诊疗费全额报销。

关于您所提出的“城区居民医保刷卡、慢性病报销定点分布不足”的问题，我县确实存在此问题，给群众特别是在城区居住的群众就医购药带来了一定不便。对此，我局一是积极建议卫健等部门加大社区卫生服务中心和社区卫生服务站的布点和建设，最大限度地方便群众购药就医；二是我局积极向上级反应，希望充分调研论证，逐步探索将达到公立医疗机构同等条件的诊所、药店纳入门诊慢特病定点范围，在保证医保基金安全的同时更好地为人民群众服务。

您所提的“禁止定点诊所、药店、卫生室销售保健品和生活用品”的建议，与医保部门加强定点机构协议管理、规范医保刷卡支付范围等目标高度一致，也是我们致力于研究解决的重点问题。但因其营业范围属卫生健康和市场监管等相关部门审核，医保部门可在职责范围内进行管理但不宜做过多限制。我们将进一步协调相关部门，统筹制定工作措施，步调一致强化监管，同时加大医保政策宣传和打击欺诈骗保力度，规范定点机构管理，杜绝擅自扩大刷卡范围等违规行为，坚决看护好人民群众的“保命钱”，把有限的基金用在刀刃上。

感谢您对医保工作的关心和支持。

              2020年9月25日

处理状态： 已办结