慢性病不构成传染性、但具有长期积累形成身体的疾病形态损害，如不及时有效地进行防治，会对患者健康和生活造成巨大危害和影响。平利县疾控中心慢病科科长孙自娥在向患者宣教时如是说。

自慢性病纳入公共卫生服务项目开始，平利县疾病预防控制中心按照《规范》要求，坚持以患者为中心，以管理为目标，不断拓展工作方式方法，通过不断的开展人群筛查、首诊免费测血压、健康体检等工作提高慢性病患者的发现率，通过随访、分类干预、健康指导提高患者的规范管理率和血压、血糖控制率。

据统计，全县共纳入系统管理的高血压患者为14925人，健康管理率39%，规范管理率为80%；2型糖尿病患者4135人，健康管理率28%，规范管理率为80%。“两病”管理率均达到或超过项目实施标准。

为进一步提高慢性病的规范管理率，降低慢性病的致残率和死亡率，该中心在狠抓“慢病”管理与服务的基础上，不断探索管理方法，创新工作模式，取得了慢病防治良好社会效益和预防成效。

一是建立“慢病”自我管理机制。今年以来，由县疾控中心牵头组织，指导全县11个镇及县中医院成立了高血压、糖尿病患者自我管理小组，有500余名高血压患者、200余名糖尿病患者加入了小组。慢性病患者自我管理小组采取以专业医务人员为指导，以慢性病患者自我管理和患者间相互帮助和监督为核心的管理方式，让患者有一个专业、温暖、积极的环境从而养成良好的生活习惯，享受高质量的生活。

二是建立“慢病”示范带动机制。县级确定了大贵、八仙、三阳三个慢病示范镇和儒林堡等两个村级示范点建设。每镇各自确定2-3个示范村创建。通过慢性病示范镇、村的创建，以点促面带动慢性病患者管理逐步规范。示范镇在医院成立了慢病防治科，开设了慢性病门诊，专门负责各类慢性病的诊断救治，健康指导、健康体检和慢性病患者自我管理小组的指导；示范村成立慢性病患者活动之家，对慢性病患者开展健康指导、咨询及活动，在长安枣园村，慢病患者人人学会了八段锦，健身锻炼蔚然成风。

三是建立“慢病”医患线上服务机制。充分利用信息化管理手段，依托县医院建立糖尿病医患交流群，医务人员和病人、病人与病人在群里实时交流沟通，既解决病人所急、所需，又使医务人员增强了宣教和诊疗指导的即时性。县医院内科副主任医师荆宝珍经常就糖尿病健康知识、用药、饮食、运动等对患者予以分享和解答，使患者掌握更多健康知识，提高了自主管理和服药依从性，减少并发症的发生。据悉这也是安康医疗机构首家糖尿病医患交流平台，目前，已有500余人加入此群，填补了该县城区糖尿病患者管理的空白。

四是建立“慢病”医保联动机制。为做好高血压、糖尿病的管理和治疗，会同卫健和医保部门，实施两病管理医保共联，对全县所有纳入系统管理的高血压、糖尿病患者均予以门诊用药专项保障，以减轻“两病”患者的医疗费用负担，促进了“两病”的健康管理水平。

五是建立“慢病”签约服务机制。推行家庭医师签约式服务，由镇卫生院、村卫生室组建慢病家庭医生团队和入户访视小分队，对高血压、糖尿病患者实行一年一签、应签尽签，按照签约一人、履约一人、做实一人的项目服务要求，跟踪做好随访评估，落实健康管理，提高了慢性病的服务能力和管理水平