案由：关于进一步完善医疗保障费用支付管理制度的提案

提案人：王宇 县中医院

理由：医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现，医疗保障购买服务的过程中，将对医药卫生事业的发展起到促进作用。医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，保障资金的安全运行。有一个好的监管制度有利于两者的平衡，如果失衡将导致：资金不能发挥应有的效能，参保人员不能很好的享受医保给予的实惠，束缚医生对疾病治疗方案执行，无法按照疾病的本身开展诊疗救治工作，制约医技水平的提升和医药卫生事业的可持续发展。

现行医保政策下的现状：由于受现行医疗保障制度和用药目录的限制，导致医生用药难，难看病，医生在医保政策管控下难以按照疾病治疗实际需要开展诊断、检查、用药，对于治疗疗效无法论证分析，增加了医疗风险，破坏医患关系；群众对医保失去信心、对医生失去信任，降低了政府的公信力；医疗机构实行先诊疗后预付费的支付制度，因“四不合理”问题医疗机构垫付给患者医保资金被事后扣减，很多医院、乡镇卫生院因医保资金的拖欠和扣减已经无法支付医药公司药款和职工工资，基本医疗和公共卫生服务、健康扶贫工作无法正常开展，更严重的是导致人才流失，业务技术萎缩，基层服务能力削弱的连锁反应。长此以往，如出现重大突发公共卫生事件将无法应对，人民群众的健康无法保障,“强基层、保基本、建机制”将成为空话。

为让医疗机构不失监管，让有限的资金发挥最大的作用，保障病人能治好病，让医疗卫生机构健康发展，均衡医保、医疗、患者三方权责利。

建议：1、医保部门要组建专业的专家团队，对患者住院     病历、处方用药、中医适宜技术临床应用进行专业审核；

2、依法对医院的“四不合理”（合理诊断、合理用药、合理检查、合理收费）费用和总费用控制的处罚，应依法进行处罚复议或聘请第三方专家团队进行复审；

3、探索制定合理管控措施，既保证资金的安全运行，又不因为资金的管控而干预医生对疾病的临床诊断和治疗，要理性回归疾病治疗的本身需要；

4、探索由事后监管走向前沿监管。医保局派驻审核员进院工作，定期派驻专家到医疗单位进入临床参与疾病诊治过程，共同解决监管与被监管存在的矛盾问题，共同探索完善医疗保障制度和管控措施；

5、医疗机构要加大“四合理”考核力度和行风、医德医风教育，坚持以病人为中心的服务理念，合理用好百姓的救命钱，共同维护医保基金安全运行。

答复：您提出的关于进一步完善医疗保障费用支付管理制度的提案收悉，现答复如下：

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照党中央、国务院决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。根据《国家医保局关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》规定，基本医疗保险经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

一、关于您所提出的“医保部门要组建专业的专家团队，对患者住院病历、处方用药、中药适宜技术临床应用进行专业审核”的问题。目前医保部门严格遵循医保目录、价格收费等规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，对定点医疗机构为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等服务进行医保审核。关于组建医保专家库，市医保局已着手安排，并在我县吸纳了4名相关领域人员入库。

二、关于您所提出的“依法对医院的‘四合理’（合理诊断、合理用药、合理检查、合理收费）费用和总费用控制的处罚，应依法进行处罚复议或聘请第三方专家团队进行复审”的问题。根据《中华人民共和国行政复议法》第九条规定：如在审核过程中医保部门对定点医院进行了行政处罚，定点医院可自收到通知书60日内申请行政复议。如对审核扣减存在争议，可向医保经办中心提出书面复审，要求第三方进行复审，县医保经办中心计划年内遴选一家县级医院医保报销资料进行第三方评估试点，您所在单位若有意愿，请您提前与单位法人沟通后函告医保经办中心，可优先安排。

三、关于您所提出的“探索制度合理管控措施，既保证资金的安全运行，又不因资金的管控而干预医生对疾病的临床诊断和治疗，要理性回归疾病治疗的本身需要”的建议，您的建议与医保部门深化基本医疗保险支付方式改革高度一致，也是我们医保部门致力于研究解决的重点问题。但因开展一场彻底的、能够实现预期目标的支付方式改革，需要国家层面形成明确、规范的改革路径，才能保证改革真正发挥医保在三医联动中的杠杆作用。

四、关于您所提出的“探索由事后监管走向前沿监管。医保部门派驻审核员进院工作，定期派驻专家到医疗单位进入临床与疾病诊治过程，共同解决监管与被监管存在的矛盾问题，共同探索完善医疗保障制度和管控措施”的建议。因受职能职责人员编制限制等原因该建议目前暂无法实行，我们将积极向编委建议增加医保部门人员编制，优化医保人员专业结构。

五、关于您提出的“医疗机构要加大“四合理”考核力度和行风、医德医风教育，坚持以病人为中心的服务理念，合理用好百姓的救命钱，共同维护医保基金安全运行”的建议。与医保和卫健部门对医疗机构的监管要求高度一致，下一步，我们将继续严厉打击各类违规诊疗行为，规范医疗服务行为和医疗收费，控制好医疗费用的不合理增长，同时加大对医保基金监管相关法律法规和政策规定的宣传，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，自觉得维护基金安全。

感谢您对医保工作的关心和支持。

处理状态： 已办结